Demande d'étude personnalisée
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1Information générale

Êtes-vous client CEGEMA ou avez-vous un compte utilisateur sur le site cegema.com ? *

Les données transmises par le biais de ce formulaire sont traitées par CEGEMA en sa qualité de responsable de traitement, aux fins de répondre à vos demandes et vous proposer des offres d'assurances correspondant à votre profil, sur la base de l'exécution de mesures précontractuelles prises à votre demande. Ces données peuvent également être traitées, si vous y avez consenti, aux fins de vous émettre des informations relatives aux produits et services de CEGEMA. Enfin, vos données pourront également être traitées à des fins de respect des obligations légales incombant à CEGEMA et/ou au porteur de risque de votre contrat d'assurance, notamment en matière de devoir de conseil et de lutte contre le blanchiment et de financement du terrorisme.

Vos données peuvent être transmises à des organismes d'assurance (les porteurs de risques) ainsi qu'à des réassureurs à des fins vous proposer des offres d'assurances correspondant à votre profil (et plus spécifiquement à des fins de tarification et de souscription ultérieure).

Dans le cadre de la mise en œuvre de ses activités, CEGEMA s'appuie sur des produits et des services mis en œuvre par des prestataires spécialisés (éditeur de logiciel, hébergeur de données, etc.). Les données à caractère personnel transmises sont susceptibles d'être traites par ces sous-traitants, agissant uniquement sur instruction documentée de CEGEMA et ne pouvant être traitées par ses sous-traitants que dans ce cadre. Dans cette hypothèse, les données sont susceptibles de faire l'objet d'un transfert en dehors de l'Union Européenne en vertu de la mise en place de garanties appropriées (notamment la signature de clauses contractuelles types adoptées par une autorité de contrôle ou la Commission européenne) et/ou en vertu d'une décision d'adéquation de la Commission européenne vers un pays assurant un niveau de protection adéquat.

Les données collectées sont conservées trente-six (36) mois à compter du dernier contact émanant de votre part.

Vous disposez de la faculté d'introduire une réclamation auprès de l'autorité de contrôle compétente, de définir des directives relatives à la conservation, à l'effacement et à la communication de vos données après votre décès ainsi qu'un droit d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation, de portabilité et d'opposition pour motif légitime aux données personnelles vous concernant. Pour exercer l'un de ces droits, merci d'effectuer votre demande par e-mail auprès de dpo@cegema.com ou par courrier postal à l'adresse postale suivante : DPO – CEGEMA – 679 avenue du Docteur Julien Lefebvre – 06270 Villeneuve-Loubet

2Vous êtes intéressés par *

Assurance de prêt Assurance décès Assurance frais d'obsèques Complémentaire santé Garantie des Accidents de la Vie Prévoyance - artisans et commerçants Prévoyance - prof.libérales Prévoyance - prof. médicales & para médicales

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3Vos coordonnées

Civilité :* MR MME STE
Nom :*
Prénom :*
Situation familiale :* Marié (e) Union libre Célibataire Veuf/Veuve
E-mail*
Téléphone (remplir au moins un des deux champs)*
Téléphone mobile :
N° entrée / Bat / Imm :
N°appart :
N° et libellé de la voie :*
Code Postal :*
Ville :*
Pays

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4Composition familiale

Votre sexe :* Féminin Masculin
Votre date de naissance (JJ/MM/AAAA) :*
Votre régime :* - Aucun - Sécurité sociale TNS Exploitant agricole Monégasque Alsace-Moselle
Votre profession :* - Aucun - Cadre Chef d'entreprise Commerçant / Artisan Employé Etudiant Exploitant agricole Ouvrier Profession libérale Retraité Sans activité
Êtes-vous couvert par une complémentaire santé :
Date d'effet souhaitée (JJ/MM/AAAA) :*
Conjoint * Oui Non

Nom du conjoint :
Prénom du conjoint :
Sexe conjoint : Féminin Masculin
Date de naissance conjoint :
Régime du conjoint : - Aucun - Alsace-Moselle Exploitant agricole Monégasque Sécurité Sociale TNS
Profession du conjoint : Cadre Chef d'entreprise Commerçant / Artisan Employé Etudiant Exploitant agricole Ouvrier Profession libérale Retraité Sans activité

Nombre d'enfant :* - Aucun - 1 2 3 4 5 6 7
Affiliation enfant : Souscripteur Conjoint

Nom enfant 1 :
Prénom enfant 1 :
Date de naissance enfant 1 :

Nom enfant 2 :
Prénom enfant 2 :
Date de naissance enfant 2 :

Nom enfant 3 :
Prénom enfant 3 :
Date de naissance enfant 3 :

Nom enfant 4 :
Prénom enfant 4 :
Date de naissance enfant 4 :

Nom enfant 5 :
Prénom enfant 5 :
Date de naissance enfant 5 :

Nom enfant 6 :
Prénom enfant 6 :
Date de naissance enfant 6 :

Nom enfant 7 :
Prénom enfant 7 :
Date de naissance enfant 7 :

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5 Parrainage

Un proche, un organisme, une association m’a conseillé de vous contacter ? Nom de votre contact :
Prénom de votre contact :
Raison sociale de votre contact :
Code postal de votre contact :

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6Préférence de contact

Préférence contact : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi
Préférence horaire de contact: Sans importance Avant 8H 8H - 10H 10H - 12H 12H - 14H 16H - 18H 18H - 20H

J'accepte de recevoir par email des informations sur les produits et services CEGEMA, ainsi que sur les offres et promotions en cours: * - Aucun - Oui Non

J'accepte de recevoir par SMS des informations sur les produits et services CEGEMA, ainsi que sur les offres et promotions en cours: * - Aucun - Oui Non

Les informations recueillies dans ce formulaire sont nécessaires pour traiter votre demande. Conformément à la loi du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification sur ces informations. Pour exercer ce droit, reportez-vous à la rubrique mentions légales disponible sur la page d’accueil du site www.cegema.com.
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